1. Bệnh HIV hiểu thế nào, nguyên nhân?
Nhiễm vi rút HIV (human immunedeficency virus) dần dần sẽ tiêu hủy tế bào miễn dịch ở người, chủ yếu là các tế bào lympho T-CD4, làm suy giảm miễn dịch cơ thể, gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS: acquire immunodeficiency syndrome), tạo điều kiện thuận lợi cho các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và các rối loạn tâm thần, thần kinh thứ phát, suy kiệt dẫn đến tử vong
Vi rút HIV thuộc nhóm retrovirus, có cấu trúc acid nhân ARN, bao gồm 2 type HIV-1 và HIV-2. Cả 2 type lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với dịch cơ thể nhiễm vi rút HIV như máu, tinh dịch, dịch âm đạo, và từ mẹ bị nhiễm HIV sang con trong quá trình mang thai, chuyển dạ, nuôi con bằng sữa mẹ.
2. Chẩn đoán Bệnh nhân nhiễm HIV
Cần chẩn đoán xác định bệnh và giai đoạn để có định hướng tư vấn điều trị
· Chẩn đoán xác định bệnh
Bệnh nhân phải được tư vấn xét nghiệm trước khi làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm vi rút HIV, mẫu được coi là dương tính khi mẫu đó có phản ứng với cả ba loại sinh phẩm có nguyên lý hoặc chuẩn bị kháng nguyên khác nhau. Sinh phẩm dùng cho xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV theo Qui định 2673/QĐ-BYT ngày 27/4/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
· Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Người lớn và vị thành niêna
Giai đoạn lâm sàng 1
Không triệu chứng
Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2
Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân (<10% cân nặng cơ thể)
Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm họng); Bệnh zô-na; Viêm khóe miệng; Loét miệng tái phát; Phát ban sẩn ngứa; Nấm móng; Viêm da bã nhờn
Giai đoạn lâm sàng 3
Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể)
Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân; Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng); Nấm candida miệng kéo dài; Bạch sản dạng lông ở miệng; Lao phổi; Nhiễm khuẩn nặng (như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết); Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh răng hoại tử cấp; Thiếu máu (< 8 g/dl), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân
Giai đoạn lâm sàng 4
Hội chứng suy mòn do HIV
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) Viêm phổi do vi khuẩn tái phát
Nhiễm herpes simplex mãn tính (môi miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực tràng) kéo dài trên 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí nào)
Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi); Lao ngoài phổi Kaposi sarcoma; Nhiễm cytomegalovirus (viêm võng mạc hoặc nhiễm cytomegalovirus tạng khác); Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh); Bệnh lý não do HIV; Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não; Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển Nhiễm cryptosporidium mạn tính; Nhiễm Isosporia mạn tính; Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis, bệnh do nấm Talaromyces); U lympho (u lympho không Hodgkin não hoặc tế bào B); Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV; Nhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm cả Salmonella không thương hàn) Ung thư cổ tử cung xâm lấn; Bệnh leishmania lan toả không điển hình
3. Trước khi điều trị thuốc ARV cho bệnh nhân HIV, cần chuẩn bị gì?
· Chuẩn bị trước điều trị ARV
- Đánh giá giai đoạn lâm sàng bệnh HIV, bệnh nhiễm trùng cơ hội, đồng nhiễm (lao, viêm gan B, viêm gan C…), dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có, xét nghiệm theo quy định, tương tác thuốc để chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều
- Tư vấn cho người bệnh về lợi ích của điều trị ARV, tuân thủ điều trị, tái khám, tác dụng phụ không mong muốn có thể gặp, xét nghiệm cần làm, biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV, xét nghiệm HIV cho vợ/chồng/bạn tình/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV
- Trường hợp người bệnh chưa sẵn sàng điều trị ARV cần tiếp tục tư vấn điều trị ARV cho bệnh nhân
· Đánh giá tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
- Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng CD4.
- Tư vấn và thực hiện điều trị ARV trong ngày hoặc điều trị ARV nhanh trong vòng 1 tuần kể từ khi có kết quả xét nghiệm khẳng định HIV dương tính cho người nhiễm HIV đã sẵn sàng điều trị ARV.
4, Có các phác đồ nào đang được sử dụng điều trị HIV/AIDS: theo hướng dẫn của Bộ Y tế, hiện có 3 phác đồ sau
+ Các phác đồ điều trị ARV bậc một
Đối tượng
Phác đồ
ưu tiên
thay thế
Phác đồ đặc biệt (khi không dùng được hoặc không có phác đồ ưu tiên hay thay thế)
Người lớn bao gồm cả phụ nữ mang thai và trẻ 10 tuổi trở lên
TDF+3TC (hoặc FTC) + DTG 1
TDF+3TC+EFV 400 mg
TDF+3TC (hoặc FTC) +EFV 600 mg
AZT+3TC+EFV 600 mg
TDF+3TC(hoặc FTC) +PI/r
ABC+3TC+DTG1
1Sử dụng DTG cho phụ nữ có thai và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ
Trong trường hợp không sử dụng được phác đồ trong bảng, có thể sử dụng các phác đồ sau:
- TDF+3TC+RAL
- TAF+3TC(hoặc FTC) + DTG
(TAF có thể được xem xét sử dụng cho người loãng xương và/hoặc suy thận)
+ Thất bại điều trị ARV
- Các loại thất bại
Các loại thất bại
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Thất bại lâm sàng
Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng
Thất bại miễn dịch
Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: CD4 giảm ≤ 250 tế bào/mm3 và thất bại lâm sàng hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4.
Thất bại vi rút học
Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng và có tải lượng HIV từ 1000 bản sao/ml trở lên ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị.
- Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV
Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học.
Trường hợp tải lượng HIV lần một trên 200 bản sao/ml, xét nghiệm tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng sau khi người bệnh được hỗ trợ tuân thủ điều trị và có kết quả ≥ 1000 bản sao/ml thì được coi như thất bại điều trị.
Các trường hợp thất bại điều trị phải được hội chẩn để chuyển phác đồ bậc hai hoặc bậc ba .
+ Các phác đồ điều trị ARV bậc 2
Thất bại phác đồ bậc một
Phác đồ bậc hai ưu tiên
Phác đồ bậc hai thay thế
AZT+3TC+LPV/r
(hoặc ATV/r)
AZT+3TC+DRV/r
TDF+3TC (hoặc FTC) +EFV (hoặc NVP)
AZT+3TC+ DTG 1
AZT+3TC+LPV/r (hoặc ATV/r hoặc DRV/r)
AZT+3TC+EFV
(hoặc NVP)
TDF+3TC(hoặc FTC) + DTG 1
TDF+3TC(hoặc FTC)+LPV/r (hoặc ATV/r hoặc DRV/r)
Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV phác đồ bậc hai giống như tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ ARV bậc một
+ Các phác đồ bậc ba
Darunavir/ritonavir (DRV/r) có thể phối hợp với DTG và một đến hai thuốc NRTIs.
Tốt nhất là xét nghiệm gene kháng thuốc nếu có khả năng để lựa chọn thuốc ARV thích hợp.
Nếu chuyển sang sử dụng phác đồ có DRV/r khi thất bại phác đồ có PI phải sử dụng DRV (600mg/100mg) hai lần mỗi ngày.
Sử dụng DTG (50mg) 2 lần mỗi ngày trong phác đồ bậc ba, nếu trước đó đã sử dụng DTG 1 lần/ngày.
Lưu ý: Theo dõi về lâm sàng và xét nghiệm trong điều trị phác đồ bậc hai hay bậc ba tương tự như theo dõi điều trị phác đồ ARV bậc một. Chỉ định xét nghiệm tải lượng HIV thường quy được tính từ thời điểm người bệnh chuyển sang điều trị ARV phác đồ hai hoặc bậc ba.
5, Các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân HIV/AIDS
Các bệnh nhân HIV/AIDS dễ bị mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội, mà nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Việc đánh giá các bệnh lí nhiễm trùng cơ hội cần phải do bác sỹ Truyền nhiễm, có chứng chỉ về HIV, có kinh nghiệm đánh giá, kê đơn, hướng dẫn
Nhiễm trùng cơ hội
Điều trị
Các bệnh do nấm
Nấm Candida miệng
Fluconazole 100-150 mg/ngày x 7 ngày; hoặc
Ketoconazole 200 mg 2 lần/ngày trong 7 ngày
Nấm Candida thực quản
Fluconazole 200-300 mg/ngày x 14 ngày, hoặc
Itraconazole 400mg/ngày x 14 ngày; hoặc
Ketoconazole 200 mg 2 lần/ngày x 14 ngày
Nấm Candida sinh dục
Fluconazole 150-200 mg uống liều duy nhất; hoặc
Itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặc
Clotrimazole 100 mg hoặc Miconazole 100mg đặt âm đạo 1viên/ngày x 3-7 ngày, hoặc clotrimazole 500mg 1 lần, nystatin 100.000 đơn vị, đặt âm đạo 1viên/ngày x 14 ngày.
Bệnh do nấm Cryptococcus (nhiễm nấm huyết, viêm màng não do nấm)
- Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B tĩnh mạch 0,7mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần.
- Phác đồ thay thế: Fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần.
- Điều trị duy trì: Fluconazole 150-200 mg/ngày, suốt đời; ngừng sử dụng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 200 TB/mm3 ≥ 6 tháng
Bệnh do nấm
Penicillium
Marneffei
- Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B (0,7 mg/kg/ngày) trong 2 tuần sau đó itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8- 10 tuần
- Phác đồ thay thế: Itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8 tuần
Điều trị duy trì: Itraconazole 200 mg/ngày, suốt đời; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 200 TB/mm3 ≥ 6tháng.
Viêm phổi do
Pneumocystis
(PCP)
Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP (15mg/kg/ngày chia 4lần) x 21 ngày
Trong trường hợp suy hô hấp: prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch) (40mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40mg x 1 lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày).
Điều trị duy trì: cotrimoxazole 960mg uống hàng ngày cho đến khi người bệnh điều trị ARV có CD4 >200 TB/mm3 kéo dài ≥ 6 tháng
Phác đồ thay thế: Clindamycin 600 mg tiêm tĩnh mạch hoặc 450 mg uống ngày 3 lần + primaquine 15 mg uống 1 lần/ngày trong 21 ngày nếu dị ứng sulfamid
Các bệnh do ký sinh đơn bào
Viêm não do
Toxoplasma
Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP 10 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống trong 6 tuần hoặc;
Pyrimethamine (200 mg liều tấn công, sau đó 50-75 mg 1lần/ngày) + sulfadiazine (2-4g/liều đầu sau đó 1- 1,5 g 6 giờ/1 lần) trong 6 tuần.
Điều trị duy trì: Pyrimethamine (25-50 mg/ngày) +
Sulfadiazine (1g x 6 giờ/ lần/ngày); ngừng khi người bệnh điều trị ARV có CD4 trên 100 TB/mm3 ≥ 6 tháng.
Tiêu chảy do ký sinh đơn bào (Cryptosporidium,
Microsporidia Isospora)
Điều trị ARV là tốt nhất
Tiêu chảy do Microsporidia và Isospora có thể đáp ứng với albendazole 400 mg uống 2 lần/ngày trong 3 tuần và cotrimoxazole 960 mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày
Các bệnh do vi khuẩn
Bệnh do phức hợp
Mycobacterium
avium (MAC)
Phác đồ ưu tiên: clarithromycin uống 500mg x 2 lần/ngày + ethambutol uống 15mg/kg/ngày.
Phác đồ thay thế: azithromycin uống 500mg/ngày + ethambutol ± rifabutin uống 300mg/ngày; hoặc azithromycin uống 500mg/ngày + ethambutol hoặc ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày.
Phải kết hợp với điều trị ARV.
Chỉ ngừng điều trị MAC khi người bệnh được điều trị ARV và có số CD4 tăng >100 TB/mm3 >6 tháng.
Viêm đa cơ mủ
- Chọn các kháng sinh có tác dụng với tụ cầu, liên cầu: oxacilin, cephalosporin thế hệ I (cephalothin, cephazolin v.v...), các kháng sinh khác (vancomyxin, daptomycin).
- Rửa, vệ sinh tại chỗ nếu tổn thương loét. Dùng các thuốc giảm viêm, giảm phù nề
Viêm phổi và
màng phổi
- Cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch (cefotaxime, ceftriaxone);
- Kháng sinh chống tụ cầu nếu viêm phổi do tụ cầu;
- Kháng sinh chống trực khuẩn mủ xanh nếu VP do trực khuẩn mủ xanh hoặc ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng;
- Cotrimoxazole trong trường hợp bệnh do Nocardia, v.v...
Viêm màng não
Vi khuẩn
Điều trị theo kinh nghiệm từ gợi y lâm sàng;
Điều chỉnh kháng sinh theo vi khuẩn phân lập được và kết quả kháng sinh đồ.
Nhiễm trùng
huyết
Điều trị theo kinh nghiệm theo gợi ý từ lâm sàng.
Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ
Các bệnh tiêu
Chảy do vi khuẩn
Nếu phân lập được vi khuẩn: điều trị theo kháng sinh đồ
Nếu không phân lập được vi khuẩn gây bệnh, điều trị theo kinh nghiệm bằng ciprofloxacin hoặc một thuốc quinolone mới khác. Theo dõi đáp ứng với điều trị.
Các bệnh do virus
Herpes simplex
Acyclovir 200mg x 5 lần/ngày (hoặc 400mg x 3 lần/ngày) x 7 ngày
Bôi tại chỗ tím gentian hoặc chlorhexidine
Herpes zoster
Acyclovir 800 mg x 5 lần/ngày x 7 ngày
Zona mắt: nhỏ thuốc mỡ acyclovir